Hipertensi dalam Kehamilan


HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

PENDAHULUAN

Gangguan hipertensi yang menjadi penyulit kehamilan sering dijumpai dan termasuk salah satu diantara tiga trias penyebab kematian, bersama dengan perdarahan dan infeksi yang menimbulkan morbiditas dan mortalitas ibu hamil. Menurut the National Center For Health Statistics pada tahun 1998, hipertensi dalam kehamilan merupakan faktor risiko medis yang paling sering dijumpai. Penyakit ini ditemukan pada 146.320 wanita, atau 3,7% diantara semua kehamilan yang berakhir dengan kelahiran hidup. Eklamsi didiagnosis pada 12.345 diantaranya, dan kematian ibu akibat penyulit ini tetap merupakan ancaman. Berg dan kawan-kawan tahun 1996 melaporkan bahwa hampir 18% diantara 1.450 kematian ibu di Amerika serikat dari tahun 1987-1990 terjadi akibat penyulit hipertensi dalam kehamilan.
Bagaimana kehamilan memicu atau memperparah hipertensi masih belum terpecahkan walaupun sudah dilakukan riset intensif selama beberapa dekade, dan gangguan hipertensi masih merupakan salah satu masalah yang signifikan dalam ilmu kehamilan.

KLASIFIKASI

1. Hipertensi Gestasional
Didapatkan desakan darah ≥ 140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada kehamilan, tidak disertai dengan proteinuria dan desakan darah kembali normal 110 mmHg.
2. Tekanan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di rumah sakit atau sudah menjalani tirah baring.
3. Proteinuria > 5 gr/24 jam atau +3 / +4 pada pemeriksaan kualitatif.
4. Oliguria. Produksi urin < 400 ml/24 jam yang disertai kenaikan kadar kreatinin plasma.
5. Trombosit 3 g/L (36% + predictive value untuk preeklamsi berat)
Negative/trace = (34% – predictive value)

PENCEGAHAN PREEKLAMSI

Yang dimaksud pencegahan ialah upaya untuk mencegah terjadinya preeklamsi pada wanita hamil yang mempunyai risiko terjadinya preeklamsi.
Pencegahan dapat dilakukan dengan :
A. Non medikal
B. Medikal

A. Pencegahan dengan non medikal

1. Restriksi garam : tidak terbukti dapat mencegah terjadinya preeklamsi
2. Suplementasi diet yang mengandung :
a. minyak ikan yang kaya dengan asm lemak tidak jenuh, misalnya omega-3 PŲFA
b. antioksidan : vitamin C, vitamin E, ß-etacarotene, CoQ10, N-Acetylcysteine, asam lipoik.
c. elemen logam berat : zinc, magnesium, calcium.
3. Tirah baring tidak terbukti :
a. mencegah terjadinya preeklamsi
b. mencegah persalinan preterm
Di Indonesia tirah baring masih diperlukan pada mereka yang mempunyai risiko tinggi terjadinya preeklamsi.

B. Pencegahan dengan medikal

1. Diuretik : tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsi bahkan memperberat hipovolemia
2. Anti hipertensi tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsi
3. Kalsium : 1500 – 2000 mg/hari, dapat dipakai sebagai suplemen pada risiko tinggi terjadinya preeklamsi, meskipun belum terbukti bermanfaat untuk mencegah preeklamsi.
4. Zinc : 200 mg/hari
5. Magnesium 365 mg/hari
6. Obat anti thrombotic :
a. Aspirin dosis rendah : rata2 dibawah 100 mg/hari, tidak terbukti mencegah preeklamsi
b. Dipyridamole
7. Obat2 antioksidan : vitamin C, vitamin E, ß-etacarotene, CoQ10, N-Acetylcysteine, asam lipoik.

PENGELOLAAN PREEKLAMSI

PREEKLAMSI RINGAN

1. Definisi klinik
2. Kriteria diagnostik
a. Desakan darah : ≥ 30 mmHg dan kenaikan desakan diastolic ≥ 15 mmHg, tidak dimasukkan dalam criteria diagnostic preeklamsi, tetapi perlu observasi yang cermat
b. Proteinuria : ≥ 300 mg/24 jam jumlah urine atau dipstick : ≥ 1+
c. Edema : lokal pada tungkai tidak dimasukkan dalam criteria diagnostik kecuali anasarka.

3. Pengelolaan
Pengelolaan preeklamsi ringan dapat secara :
a. rawat jalan (ambulatoir)
b. rawat inap (hospitalisasi)

Ad. a. Pengelolaan secara rawat jalan (ambulatoir)
1. Tidak mutlak harus tirah baring, dianjurkan ambulasi sesuai keinginan-nya. Di Indonesia tirah baring masih diperlukan.
2. Diet reguler : tidak perlu diet khusus
3. Vitamin prenatal
4. Tidak perlu restriksi konsumsi garam
5. Tidak pelu pemberian diuretic, antihipertensi dan sedativum.
6. Kunjungan ke rumah sakit tiap minggu

Ad. b. Pengelolaan secara rawat inap (hospitalisasi)
1. Indikasi preeklamsi ringan dirawat inap (hospitalisasi)
a. Hipertensi yang menetap selama > 2 minggu
b. Proteinuria menetap selama > 2 minggu
c. Hasil test laboratorium yang abnormal
d. Adanya gejala atau tanda 1 (satu) atau lebih preeklamsi berat

2. Pemeriksaan dan monitoring pada ibu
a. Pengukuran desakan darah setiap 4 jam kecuali ibu tidur
b. Pengamatan yang cermat adanya edema pada muka dan abdomen
c. Penimbangan berat badan pada waktu ibu masuk rumah sakit dan penimbangan dilakukan setiap hari
d. Pengamatan dengan cermat gejala preeklamsi dengan impending eclampsia:
- nyeri kepala frontal atau occipital
- gangguan visus
- nyeri kuadran kanan atas perut
- nyeri epigastrium
3. Pemeriksaan laboratorium
a. Proteinuria pada dipstick pada waktumasuk dan sekurangnya diikuti 2 hari setelahnya
b. Hematokrit dan trombosit : 2 x seminggu
c. Test fungsi hepar 2 x seminggu
d. Test fungsi ginjal dengan pengukuran kreatinin serum, asam urat, dan BUN
e. Pengukuran produksi urine setiap 3 jam (tidak perlu dengan kateter tetap)
4. Pemeriksaan kesejahteraan janin
a. pengamatan gerakan janin setiap hari
b. NST 2 x seminggu
c. Profil biofisik janin, bila NST non rekativ
d. Evaluasi pertumbuhan janin dengan USG, setiap 3-4 minggu
e. Ultrasound Doppler arteri umbilicalis, arteri uterine

4. Terapi medikamentosa
1. Pada dasarnya sama dengan terapi ambulatoar
2. bila terdapat perbaikan gejala dan tanda2 preeklamsi dan umur kehamilan ≥ 37 minggu, ibu masih perlu diobservasi selama 2-3 hari kemudian boleh dipulangkan.

5. Pengelolaan obstetrik
Pengelolaan obstetric tergantung umur kehamilan
a. Bila penderita tidak inpartu :
a.1. Umur kehamilan < 37 minggu
Bila tanda dan gejala tidak memburuk, kehamilan dapat dipertahankan sampai aterm.
a.2. Umur kehamilan ≥ 37 minggu
1. kehamilan dipertahankan sampai timbul onset partus
2. bila serviks matang pada tanggal taksiran persalinan dapat dipertimbangkan dilakukan induksi persalinan

b. Bila penderita sudah inpartu :
Perjalanan persalinan dapat diikuti dengan Grafik Friedman atau Partograf WHO.

c. Konsultasi
Selama dirawat di rumah sakit lakukan konsultasi kepada :
1. bagian penyakit mata
2. bagian penyakit jantung, dan
3. bagian lain atas indikasi

PREEKLAMSI BERAT

1. Definisi klinik
Preeklamsi berat ialah preeklamsi dengan salah satu atau lebih gejala dan tanda dibawah ini :
a. Desakan darah : pasien dalam keadaan istirahat desakan sistolik ≥ 160 mmHg dan desakan diastolik ≥ 90 mmHg
b. Proteinuria : ≥ 5 gr/jumlah urine selama 24 jam. Atau dipstick : 4 +
c. Oliguria : produksi urine < 400-500 cc/24 jam
d. Kenaikan kreatinin serum
e. Edema paru dan cyanosis
f. Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen : disebabkan teregangnya kapsula Glisone. Nyeri dapat sebagai gejala awal rupture hepar.
g. Gangguan otak dan visus : perubahan kesadaran, nyeri kepala, scotomata, dan pandangan kabur.
h. Gangguan fungsi hepar : peningkatan alanine atau aspartate amino transferase
i. Hemolisis mikroangiopatik
j. Trombositopenia : < 100.000 cell/mm3
k. Sindroma HELLP

2. Pembagian preeklamsi berat
Preeklamsi berat dapat dibagi dalam beberapa kategori :
a. Preeklamsi berat tanpa impending eclampsia
b. Preeklamsi berat dengan impending eclampsia, dengan gejala2 impending :
- nyeri kepala
- mata kabur
- mual dan muntah
- nyeri epigastrium
- nyeri kuadran kanan atas abdomen

3. Dasar pengelolaan preeklamsi berat
Pada kehamilan dengan penyulit apapun pada ibunya, dilakukan pengelolaan dasar sebagai berikut :
a. Pertama adalah rencana terapi pada penyulitnya : yaitu terapi medikamentosa dengan pemberian obat2an untuk penyulitnya
b. Kedua baru menentukan rencana sikap terhadap kehamilannya :
yang tergantung pada umur kehamilan.
Sikap terhadap kehamilannya dibagi 2, yaitu :
b. 1. Ekspektatif ; konservatif : bila umur kehamilan < 37 minggu, artinya : kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi medikamentosa
b. 2. Aktif, agresif ; bila umur kehamilan ≥ 37 minggu, artinya kehamilan dikahiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu.

4.a. Pemberian terapi medikamentosa
a. Segera masuk rumah sakit
b. Tirah baring miring ke kiri secara intermiten
c. Infus Ringer Laktat atau Ringer Destrose 5%
d. Pemberian anti kejang MgSO4 sebagai pencegahan dan terapi kejang.
e. Pemberian MgSO4 dibagi :
- loading dose (initial dose) : dosis awal
- maintenance dose : dosis lanjutan

Antidotum
Bila timbul gejala dan tanda intoksikasi MgSO4. 7H2O , maka diberikan injeksi Kalsium Glukonat 10% dalam 10 cc dalam 3 menit

Refrakter terhadap MgSO4. 7H2O, dapat diberikan salah satu regimen dibawah ini :
1. 100 mg IV sodium thiopental
2. 10 mg IV diazepam
3. 250 mg IV sodium amobarbital
4. phenytoin : a. dosis awal 1000 mg IV
b. 16,7 mg/menit/1 jam
c. 500 g oral setelah 10 jam dosis awal dalam 14 jam

c. Anti hipertensi
Diberikan : bila tensi ≥ 180/110 atau MAP ≥ 126
Jenis obat : Nifedipine : 10-20 mg oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum 120 mg dalam 24 jam.
Nifedipine tidak dibenarkan diberikan dibawah mukusa lidah (sub lingual) karena absorbsi yang terbaik adalah melalui saluran pencernaan makanan.
Desakan darah diturunkan secara bertahap :
1. Penurunan awal 25% dari desakan sistolik
2. Desakan darah diturunkan mencapai : – < 160/105
– MAP < 125
d. Diuretikum
Diuretikum tidak dibenarkan diberikan secara rutin, karena :
1. Memperberat penurunan perfusi plasenta
2. Memperberat hipovolemia
3. Meningkatkan hemokonsentrasi
Diuretikum yang diberikan hanya atas indikasi :
1. Edema paru
2. Payah jantung konggestiv
3. Edema anasarka
e. Diet
Diet diberikan secara seimbang, hindari protein dan kalori yang berlebih

4.b Sikap terhadap kehamilannya
Perawatan Konservatif ; ekspektatif

a. Tujuan :
1) Mempertahankan kehamilan, sehingga mencapai umur kehamilan yang memenuhi syarat janin dapat dilahirkan
2) Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu
b. Indikasi : Kehamilan 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda dan gejala-gejala impending eclampsia.
c. Terapi Medikamentosa :
1) Lihat terapi medikamentosa seperti di atas. : no. VI. 5.a
2) Bila penderita sudah kembali menjadi preeklamsi ringan, maka masih dirawat 2-3 hari lagi, baru diizinkan pulang.
3) Pemberian MgSO4 sama seperti pemberian MgSO4 seperti tersebut di atas nomor VI. 5.a Tabel 3, hanya tidak diberikan loading dose intravena, tatapi cukup intramuskuler
4) Pemberian glucocorticoids diberikan pada umur kehamilan 32-34 minggu selama 48 jam.

d. Perawatan di Rumah Sakit
1) Pemeriksaan dan monitoring tiap hari terhadap gejala klinik sebagai berikut :
- nyeri kepala
- penglihatan kabur
- nyeri perut kuadran kanan atas
- nyeri epigastrium
- kenaikan berat badan dengan cepat
2) Menimbang berat badan pada waktu masuk rumah sakit dan diikuti tiap hari.
3) Mengukur proteinuria ketika masuk rumah sakit dan diulangi tiap 2 hari.
4) Pengukuran desakan darah sesuai standar yang telah ditentukan.
5) Pemeriksaan laboratorium sesuai ketentuan di atas nomor V. C Tabel 2
6) Pemeriksaan USG sesuai standar di atas, khususnya pemeriksaan :
a. ukuran biometrik janin
b. volume air ketuban

e. Penderita boleh dipulangkan :
Bila penderita telah bebas dari gejala-gejala preeklamsi berat, masih tetap dirawat 3 hari lagi baru diizinkan pulang.

f. Cara persalinan :
1) Bila penderita tidak impartu, kehamilan dipertahankan sampai kehamilan aterm
2) Bila penderita impartu, perjalanan persalinan diikuti seperti lazimnya (misalnya dengan grafik Friedman)
3) Bila penderita impartu, maka persalinan diutamakan per vagina, kecuali ada indikasi untuk pembedahan cesar.

5. Perawatan aktif ; agresif
a. Tujuan : Termasi kehamilan
b. Indikasi :
1) Indikasi Ibu :
a. Kegagalan terapi medikamentosa :
1. Setelah 6 jam sejak dimulai penhobatan medikamentosa, terjadi kenaikan darah yang persisten.
2. Setelah 24 jam sejak dimulainya pengobatan medikamentosa terjadi kenaikan darah desakan darah yang persisten.
b. Tanda dan gejala impending eclampsia
c. Gangguan fungsi hepar
d. Gangguan fungsi ginjal
e. Dicurigai terjadi solution placenta
f. Timbulnya onset partus, ketuban pecah dini, pendarahan.

2) Indikasi Janin :
a. Umur kehamilan ≥ 37 minggu
b. IUGR berat berdasarkan pemeriksaan USG
c. NST nonreaktiv dan profil biofisik abnormal
d. Timbulnya oligohidramnion

3) Indikasi Laboratorium :
Thrombositopenia progesif, yang menjurus ke sindroma HELLP

c. Terapi Medikamentosa :
Lihat terapi medikamentosa di atas : nomor VI. 5.a.
d. Cara Persalinan :
Sedapat mungkin persalinan diarahkan pervaginam
1) Penderita belum inpartu
a) Dilakukan induksi persalinan bila skor Bishop ≥ 8
Bila perlu dilakukan pematngan serviks dengan mesoprostol. Induksi peraslinan harus sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila tidak, induksi persalinan dianggap gagal, dan harus disusul dengan pembedahan cesar.
b) Indikasi pembedahan cesar :
a. Tidak ada indikasi untuk persalinan pervaginam
b. Induksi persalinan gagal
c. Terjadi fetal distress
d. Bila umur kehamilan < 33 minggu

2) Bila penderita sudah inpartu
a. Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman
b. Memperpendek kala II
c. Pembedahan cesar dilakukan apabila terdapat maternal distress dan fetal distress
d. Primigravida direkomendasikan pembedahan cesar
e. Anestesia : regional anesthesia, epidural anesthesia. Tidak diajurkan general anesthesia.

6. Penyulit ibu
a. Sistem syaraf pusat
Perdarahan intracranial
Thrombosis vena sentral
Hipertensi ensefalopati
Edema cerebri
Edema retina
Macular atau retina detachment
Kebutaan kortek
b. Gastrointostinal-hepatik
Subscapular hematoma hepar
Ruptur capsul hepar
c. Ginjal
Gagal ginjal akut
Neerosis tubular akut
d. Hematologik
DIC
Thrombositopenia
e. Kardiopulmoner
Edema paru : kardiogenik atau non kardiogenik
Depresi atau arrest pernafasan
Kardiac arrest
Iskemia miokardium
f. Lain-lain
Asites

7. Penyakit janin
IUGR
Solutio placenta
IUFD
Kematian neonatal
Penyulit akibat prematuritas
Cerebral palsy

8. Konsultasi
a. Obgin : fetomaternal, Anestiologi, Nenotalogi
b. Tergantung situasi klinis, dilakukan konsultasi ke bagian :
Critical Care, Neurologi, Nefrologi, Patologi Klinik.

EKLAMSI

1. Pengelolaan Eklamsi
Dasar-dasar pengelolaan eclampsia
a. Terapi supportif untuk stabilisasi pada ibu
b. Selalu diingit ABC (Airway, Breathing, Circulation).
c. Pastikan jalan nafas atas tetap terbuka
d. Mengatasi dan mencegah kejang
e. Koreksi hipoksemia dan acidemia
f. Mengatasi dan mencegah penyulit, khususnya hipertensi krisis
g. Melahirkan janin pada saat yang tepat dengan cara persalinan yang tepat

2. Terapi Medikamentosa
Lihat terapi medikamentosa pada preeklamsi berat : nomor VI. 5.a

3. Perawatan kejang
a. Tempatkan penderita di ruang isolasi atau ruang khusus dengan lampu terang (tidak diperkenalkan ditempatkan di ruangan gelap, sebab bila terjadi cyanosis tidak dapat diketahui)
b. Tempat tidur penderita harus cukup lebar, dapat diubah dalam posisi Trendelenburg, dan posisi kepala lebih tinggi
c. Rendahkan kepala ke bawah : diaspirasi lender dalam orofaring guna mencegah aspirasi pneumonia
d. Sisipkan spatel-lidah antara lidah dan gigi rahang atas
e. Fiksasi badan harus kendor agar waktu kejang tidak terjadi fraktur
f. Rail tempat tidur harus dipasang dan terkunci dengan kuat

4. Perawatan koma
b. Derajad kedalaman koma diukur dengan “Glasgow-Coma Scale”
c. Usahakan jalan nafas atas tetap terbuka
d. Hindari decubitus
e. Perhatikan nutrisi

5. Perawatan khusus yang harus berkonsultasi dengan bagian lain
Konsultasi ke bagian lain perlu dilakukan bila terjadi penyulit sebagai berikut :
a. Edema paru
b. Oliguria renal
c. Diperlukannya katerisasi arteria pulmonalis

6. Pengelolaan eklamsi
a. Sikap dasar pengelolaan eclampsia : semua kehamilan dengan eclampsia harus diakhiri (diterminasi) tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Berarti sikap terhadap kehamilannya adalah aktif.
b. Saat pengakhiran kehamilan, ialah bila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan) hemodinamika dan metabolisme ibu.
c. Stabilisasi dicapai selambat-lambatnya dalam : 4-8 jam, setelah salah satu atau lebih keadaan seperti dibawah ini, yaitu setelah :
1). Pemberian obat anti kejang terakhir
2). Kejang terakhir
3). Pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir
4). Penderita mulai sadar (dapat dinilai dari Glasgow-Coma-Scale yang meningkat)

7. Cara persalinan
Bila sudah diputuskan untuk melakukan tindakan aktif terhadap kehamilannya, maka dipilih cara persalinan yang memenuhi syarat pada saat tersebut.

8. Perawatan pasca persalinan
a. Tetap di monitor tanda vital
b. Pemeriksaan laboratorium lengkap 24 jam pasca persalinan

HIPERTENSI KRONIK DALAM KEHAMILAN

1. Etiologi hipertensi kronik dalam kehamilan
Etiologi hipertensi kronik dapat dibagi menjadi :
a. Primer (idiopatik) : 90%
b. Sekunder : 10% yang berhubungan dengan penyakit ginjal, penyakit endokrin (diabetes mellitus), penyakit hipertensi dan vaskuler.

2. Diagnosis
a. Berdasarkan risiko yang mungkin timbul, maka hipertensi kronik dibagi :
1) risiko rendah : hipertensi ringan tanpa disertai kerusakan organ
2) risiko tinggi : hipertensi berat atau hipertensi ringan disertai dengan perubahan patologis, klinis maupun biologis, sebagai tanda kerusakan organ.
b. Kriteria risiko tinggi pada hipertensi kronik dalam kehamilan :
1) hipertensi berat :
- desakan sistolik ≥ 160 mmHg dan / atau
- desakan diastolic ≥ 110 mmHg, sebelum 20 minggu kehamilan
2) hipertensi ringan 40 tahun
- hipertensi ≥ 4 tahun
- adanya kelainan ginjal
- adanya diabetes mellitus (klas B – klas F)
- kardiomiopati
- meminumi obat anti hipertensi sebelum hamil

3. Klasifikasi hipertensi kronik
Klasifikasi Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
Normal < 120 50.000/ml sampai ≤ 100.000/ml
Serum LDH ≥ 600.000 IU/l
AST dan / atau ALT ≥ 40 IU/l

Klas III : Thrombosit > 100.000/ml sampai ≤ 15.000/ml
Serum LDH ≥ 600.000 IU/l
AST dan / atau ALT ≥ 40 IU/l

2. Klasifikasi Tennesse
Klas Lengkap
Thrombosit < 100.000/ml
Serum LDH ≥ 600.000 IU/l
AST ≥ 70 IU/l
Klas tidak lengkap
Bila ditemukan hanya satu atau dua tanda-tanda di atas.

D. Diagnosis banding preeklamsi – sindroma HELLP
1. Trombotik angiopati
2. Kelainan konsmtiv fibrinogen
Misalnya : – acute fatty liver of pregnancy
- hipovolemia berat/perdarahan berat
- sepsis
3. kelainan jaringan ikat : SLE
4. Penyakit ginjal primer

E. Terapi Medikamentosa
1. Mengikuti terapi medikamentosa : preeklamsi – eclampsia
2. pemeriksaan laboratorium untuk trombosit dan LDH tiap 12 jam
3. Bila trombosit < 50.000/ml atau adanya tanda koagulopati konsumtiv, maka harus diperiksa :
- waktu protrombine
- waktu tromboplastine partial
- fibrinogen
4. Pemberian “Dexamethasone rescue”
Antepartum : diberikan “double strength dexamethasone” (double dose)
Jika didapatkan :
1) Trombosit < 100.000/cc atau
2) Trombosit 100.000 – 150.000/cc dan dengan
Eclampsia Hipertensi berat
Nyeri epigastrium “Gejala Fulminant”, maka diberikan dexametasone 10 mg IV tiap 12 jam
5. Dapat dipertimbangkan pemberian :
a. Tranfusi trombosit :
Bila trombosit < 50.000/cc

b. Antioksidan

F. Sikap : pengelolaan obstetrik
Sikap terhadap kehamilan pada sindroma HELLP ialah aktif, yaitu kehamilan diakhiri (terminasi) tanpa memandang umur kehamilan. Persalinan dapat dilakukan pervaginam atau perabdomen.

DAFTAR PUSTAKA

1. Baker PN., Kingdom J., “Preeclampsia” Current Perpectives on Management. The Parthenon Publishing Group, New York, USA, 2004 page 133-143.

2. Birkenharger WH, Reid JL, Rubin P.C. Handbook of Hypertension “Hypertension in Pregnancy” vol 10. Elsevier, Amsterdam-New York, 1988.

3. Bolte A. “Monitoring and Medical Treatment of Severe Preeclampsia”, Pharmacia and Upjohn, Organon Nederland, 2000.

4. Chronic Hyperetension in Pregnancy; ACOG Practise Bulletin; number 29, July 2001.

5. Clark SL, Cotton D, et al. “Critical Care Obstetrics” third edition, Blackwell Science, USA, 1997, page 251-289.

6. Deeker GA, “Risk Factor for Preeclampsia” in Clinical Obstetrics and Gynecology, Vol 42;422, 1999.

7. Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia; ACOG Practise Bulletin, number 33, January 2002.

8. Dieckmann; WJ “The Toxemias of Pregnancy” 2nd edition, St. Louis, The C.V. Mosby Co., 1952.

9. Gant NF, Worley RJ. “Hypertension in Pregnancy” Concepts and Management, Appleton-Century-Crofts, New York, 1980, page : 107-165.

10. Hnat MD, Sibai BM. Severe Preeclampsia Remote from Term in Belfort MA, Thornton S, Saade GR. “Hypertension in Pregnancy”, Marcell Dekker, Inc. New York, 2003, page 85-110.

11. Kaplan, N.M; Lieberman, E;”Kaplan’s Clinical Hypertension” Lippincot Williams & Wilkins USA, 2002, page 25-55.

12. MacGillivray, Ian “Preeclampsia” The Hypertensive Disease of Pregnancy, W.B. Saunders Company Ltd, Philadelphia, Toronto, 1983.

13. Magann EF., Martin JN. Jr. Twelve Steps to Optimal Management of HELLP Syndrome in Pitkin RM., Scott JR. “Clinical Obstetrics and Gynecology”. JB Lippincott Company, September 1999; 42: 3. page 532-550.

14. Marshall D, Lindheimer, Robert MJ, Cunningham G. Chesley’s “Hypertensive Disoders in Pregnancy” 2nd edtion. Appleton and Lange, Stamford, Connecticut, USA, 1999.

15. Myers J., Hayman r. Definition and Classification in Baker PN., Kingdom J., “Preeclampsia” Current Perpectives on Management. The Parhenon Publishing Group, New York, USA, 2004, page : 11-13.

16. Odendaal, H.J. Severe preeclampsia eclampsia in Sibai, Baha M. “Hypertensive Disoders in Woman”. WB Saunders Company, USA, 2001.

17. “The Hypertensive Disoders of Pregnancy”. Report of a WHO Study Group WHO, Geneva, 1987

18. Riedman C., Walker I., “Preeclampsia” The Fact. Oxford University Press, New York, 1992

19. Satgas Gestosis POGI. “Panduan pengelolaan hypertensi dalam kehamilan di Indonesia” edisi 1985

20. Sibai BM; “Diagnosis, Prevention and Management of Eclampsia”, Obstetrics & Gynecology, vol 105, number 2, February 2005, page 405-410.

21. Working Group Report in High Blood Pressure in Pregnancy; National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), Reprinted August 1991.

2 thoughts on “Hipertensi dalam Kehamilan

Berikan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s